شکایت به رأی هیئت نظارت از باب خلاف قانون بودن یا تناقض

با سلام و احترام

در خصوص پرونده اجرایی شماره [شماره پرونده اجرایی] و رأی شماره [شماره رأی هیئت نظارت] مورخ [تاریخ رأی] صادره از هیئت نظارت، که در تاریخ [تاریخ ابلاغ] ابلاغ گردیده است، با توجه به [جهت اعتراض] در رأی مذکور، مراتب اعتراض خود را به شرح زیر اعلام می‌نمایم:

موضوع رأی: [موضوع رأی]
بند/قسمت مورد اعتراض: [بند/قسمت مورد اعتراض]

[شرح ایراد]

با توجه به مراتب فوق و مستندات پیوست، تقاضا می‌شود موضوع وفق مقررات مورد بررسی قرار گرفته و در صورت احراز خلاف قانون بودن یا تناقض رأی، اقدامات قانونی لازم جهت رسیدگی و اتخاذ تصمیم مقتضی معمول گردد.

با تجدید احترام
{{نام و نام‌خانوادگی متقاضی}}