شکایت به نظر رئیس ثبت یا اداره اجرا

با سلام و احترام

در خصوص پرونده اجرایی شماره [شماره پرونده اجرایی] و تصمیم/نظر شماره [شماره تصمیم] مورخ [تاریخ تصمیم] صادره از سوی [مرجع صادرکننده] که در تاریخ [تاریخ ابلاغ تصمیم] به اینجانب ابلاغ گردیده است، در خصوص [موضوع تصمیم]، اعتراض خود را به شرح زیر اعلام می‌نمایم:

[شرح اعتراض]

[دلایل و مستندات]

با توجه به مراتب فوق و مستندات پیوست، تقاضا می‌شود اعتراض اینجانب وفق مقررات مورد رسیدگی قرار گرفته و نسبت به تصمیم مورد اعتراض اتخاذ تصمیم قانونی فرمایید.

با تجدید احترام
{{نام و نام‌خانوادگی متقاضی}}