درخواست تعیین حق الحفاظه

با سلام و احترام

در خصوص مال بازداشت‌شده [مال بازداشت‌شده] در پرونده اجرایی شماره [شماره پرونده اجرایی] که از تاریخ [تاریخ شروع حفاظت] در اختیار آقای/خانم [نام و نام‌خانوادگی حافظ] قرار داشته است، با توجه به مدت و شرایط حفاظت از مال مذکور و متناسب با ارزش مال، تقاضای تعیین حق‌الحفاظه حافظ را دارم.

خواهشمند است دستور فرمایید میزان حق‌الحفاظه [روش تعیین حق‌الحفاظه] مطابق مقررات تعیین و مراتب در پرونده اجرایی ثبت گردد.

با تجدید احترام
{{نام و نام‌خانوادگی متقاضی}}