اعمال ماده 201 آئین نامه اجرایی

احتراماً، اینجانب {{نام و نام‌خانوادگی متقاضی}} متعهد/بدهکار پرونده اجرایی بشماره [شماره پرونده اجرایی]، با توجه به اینکه به موجب مقررات ممنوع‌الخروج می‌باشم و به علت [علت خروج] نیاز به خروج موقت از کشور دارم، مستنداً به ماده ۲۰۱ آیین‌نامه اجرای مفاد اسناد رسمی لازم‌الاجرا و طرز رسیدگی به شکایات از عملیات اجرایی، تقاضا دارم با معرفی ملک با مشخصات زیر به عنوان تضمین مراجعت، با خروج موقت اینجانب از کشور موافقت فرمایید.

پلاک ثبتی: [پلاک ثبتی ملک تضمین]

خواهشمند است دستور فرمایید پس از بررسی شرایط قانونی، ارزیابی ملک توسط کارشناس رسمی و انجام تشریفات مقرر، مجوز خروج موقت اینجانب برای مدت قانونی صادر گردد.